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城乡居民(新农合)医疗保险相关政策及住院结报流程

发布时间:发布时间:2017-02-16 浏览:1213 次

  新农合患者住院凭入院通知单、身份证(户口薄)到住院处办理入院,未带身份证(户口薄)的必须在三个工作日内到我院医保办补办手续;剖腹产、自然分娩凭准生证原件、身份证在入院三天内到医保办确认后方可按参保办理;因意外伤害住院治疗一律先自费入院,符合结报范围内意外伤害的必须在三个工作日之内到院医保办窗口办理外伤手续,经审核确认后方可按农保办理。

  

  因工伤事故、交通事故、违法犯罪、自杀、酗酒、吸毒、打架斗殴、各种性病、流产以及不孕不育等发生的医疗费用不纳入报销范围。

  

  市外转诊必须填写市外转诊申请单和双向转诊申请单,经科主任同意、院医保办审批登记后,在身份证复印件上盖骑缝章,转诊单带到上级医院由转诊医院盖章,费用到参保乡镇卫生院报销。

  

  一、住院待遇:

  

  (一)、符合医保报销范围内的住院费用,个人负担起付线后,按下列标准结报:

  

  1、起付线标准

  

  市内一级医院400元,市内二级医院600元,转市外就诊1100元。一个年度内两次以上(含两次)住院,起付线按50%递减,最低为200元。

  

  2、住院结报标准

  

  在本市乡镇卫生院(一级医疗机构)结报标准为88%。在本市城区医院(二级医疗机构)结报标准为78%。转往市外定点医疗机构结报标准为60%。

  

  3、最高支付限额和最低结报标准

  

  年度最高支付限额20万元,每次住院最低结报标准为30%。

  

  4、住院分娩实现定额补助

  

  符合计划生育政策的住院分娩实现定额补助,剖宫产为900元,自然分娩为200元。

  

  5、意外伤害结报标准

  

  属于结报范围的意外伤害住院费用,按正常结报标准的60%予以结报,年最高限额为5000元,不享受最低结报标准。属于结报范围内意外伤害住院医保办理程序:先自费入院,在入院三天内凭医生填写的意外伤害审批表和患者填写的外伤说明承诺书到我院一楼医保办窗口办理审批手续后到住院处刷卡转医保,承诺书填写要求必须如实填写外伤发生的部位、原因、具体时间和地点,交通事故要写清交通工具。

  

  6、新生儿保险:

  

  2017年出生的2个月内新生儿可到市医保处购买当年保险,2个月内新生儿按母亲姓名报销的政策取消,新生儿需住院用新生儿姓名,出院实时结算。

  

  (二)、三项目录

  

  1、药品费:目录内药品自付10%纳入报销范围。其中住院医药费中目录内的中草药饮片费用不自付10%,全额纳入报销范围(只限于本市即时结报)。

  

  2、检查费:符合报销范围的检查费自付20%纳入报销范围,最高限额为1200元。

  

  3、输血费:自付30%纳入报销范围,不封顶。

  

  4、手术费:符合报销范围的手术费按实纳入报销范围。

  

  5、材料费:符合报销范围的材料费自付35%纳入报销范围,最高限额为20000元。

  

  6、治疗费:符合报销范围的治疗费自付20%纳入报销范围。

  

  7、床位费:本市一级医疗机构最高15元/天,本市二级医疗机构最高20元/天。

  

  二、出院结算:

  

  住院病人出院当日及时结帐,凭出院记录、预交款发票到住院处实时结算,住院处提供结算发票、费用结算单和住院明细清单,由患者家属签字并留下联系电话。12月31日前必须结清当年住院费用,自费出院不结帐的跨年度费用不可再按新农保结报。

  

  三、大病保险结报

  

  参保患者经城乡居民医疗保险结报后,个人自付的合规费用在1.2万元以上的部分,大病保险按65%的比例再结报。大病保险年最高支付限额10万元。

  

  四、重大疾病结报

  

  重大疾病结报政策仍按原规定执行。

  

  五、特殊病门诊

  

  恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全失代偿期及以上(含重症尿毒症透析)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、颅内良性肿瘤、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、癫痫、重性精神病(精神分裂症或双相情感障碍)的病人,其发生符合报销范围的相关的门诊费用视同住院进行补偿,一个医保年度内负担一次600元起付线。(报销地点:参保乡镇卫生院报销)

  

  兴化市人民医院医保办

  

  2017年1月

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