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职工医保相关政策及住院结报流程

发布时间:发布时间:2011-10-27 浏览:968 次

  1、职工医保因病住院需持入院签许证、医保卡、身份证、就诊卡办理入院手续,意外伤害入院时先自费,符合报销范围内外伤需在三日内办理相关手续后方可按医保刷卡。

  

  2、在诊疗过程中,使用医保目录内药品及诊疗项目,按医保规定进行结报,使用医保目录外药品及诊疗项目,经告知患者或家属同意后使用。

  

  3、医保患者出院须持出院记录、医保卡到住院处实时结算,住院处必须提供医保结算清单和明细清单,由患者或家属签字。属特殊病种的患者,如恶性肿瘤手术、放化疗、血透类病人凭出院记录先到医保办确认后再结帐。

  

  4、市外转诊必须填写市外转诊申请单和双向转诊申请单,经科主任同意、院医保办审批登记后,在身份证复印件上盖骑缝章,转诊单带到上级医院由转诊医院盖章,费用到市医保大厅报销。

  

  5、参保人保出院结算按以下标准报销:

  

  首次住院费用我院起付标准为600元,同一年度第二次及以上住院起付标准减半,但不低于400元;连续住院90天加收一次起付线;特殊病住院每年个负担一个起付标准。职工医保结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。

  

  起付线到6万元部分,在职人员报销90%,退休人员报销92%,恶性肿瘤、化疗减半;高于统筹基金最高支付限额的医疗费用由大病统筹医疗保险基金支付,6万以上15万以下按90%比例报销,15万以上40元以下按70%比例报销。超过40万元不报销。

  

  大病保险救助:个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分实行分段补偿。补偿标准为:1.5万元以上至10万元的部分,按60%的比例补偿;10万元以上部分,按70%的比例补偿。

  

  人工器官、体内置放材料自付比例:4万元以内植入性和内固定材料,进口自付40%,国产和合资自付20%,大于4万元以上部分由个人自费。

  

  6、职工医保生育保险:

  

  我院生育保险结报对象:我市参加职工生育保险的女职工。

  

  生育登记:分娩住院持医保卡、结婚证、生育服务证在出院时到院医保办进行材料审核后到住院处进行生育登记。

  

  结报政策:分娩住院符合生育保险目录范围内的,生育保险基金全额支付。

  

  7、属于结报范围内意外伤害住院医保办理程序:先自费入院,在入院三天内凭医生填写的意外伤害审批表和患者填写的外伤说明承诺书到我院一楼医保办窗口办理审批手续后到住院处刷卡转医保,承诺书填写要求必须如实填写外伤发生的部位、原因、具体时间和地点,交通事故要写清交通工具。

  

  8、不属于结报范围内的意外伤害:因工伤、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、交通事故(包括驾驶机动车造成的单方事故)、集体食物中毒等不属于意外伤害的结报范围。

  

  9、特别提醒:职工医保不要发生交叉住院现象。

  

  从其它医院转入我院应在入院前结清前一次住院费用,在我院治疗需转市外治疗应办理出院手续后转上级医院治疗,否则产生交叉住院,医保结算无法正常进行,所有医保病人应在出院一周内及时办理医保出院结算手续,不得跨年度结帐。(职工医保跨年度结算时间为每年的6月30日)

  

  兴化市人民医院医保办

  

  2017年1月

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